Содержание страницы:

Определение чувствительности к антибиотику

Лаборатория по изучению новых антибиотиков

Применение ударных дозы антибиотиков в первые дни представляет некоторую опасность

Когда химиотерапия показана, она должна быть энергичной.

Опасность терапии сульфаниламидами и антибиотиками растет

       Врачу не следует забывать о «vis medicatrix naturae», о том, что для больного часто выгоднее выздороветь без лекарства (даже без учета токсических действий последнего), укрепить собственные защитные силы, окрепнув в борьбе. Быть всегда готовым вмешаться в эту борьбу, но избежать «медвежьих услуг», а вмешавшись, найти правильный путь между излишней смелостью и чрезмерной осторожностью - вот задача терапевта. (от создателей сайта: флакон фотостима укрепляет защитные силы организма на 9 месяцев)

III. Кроме клинической диагностики, необходимой (хотя, к сожалению, не всегда выполнимой) является диагностика бактериологическая с определением чувствительности данного штамма.

Разумеется, нельзя ожидать полного параллелизма между данными лаборатории и клиники. В лабораторных условиях культуры исследуются в искусственной среде, вне тех условий, в которых бактерии находятся в организме. Эти условия могут оказаться в одних случаях невыгодными для действия антибиотиков, в других - более выгодными.

Неэффективность или недостаточная активность антибиотика, одобренного лабораторией, может зависеть от:

1) недостаточной концентрации антибиотика в крови (плохое всасывание, связывание альбуминами крови, быстрое выделение) или на месте (in loco dolenti) — плохая васкуляризация, гематоэнцефалический барьер;

2) невыгодной реакции среды (так, стрептомицин в казеозных участках с малым рН малоактивен).

С другой стороны, неактивные in vitro антибиотики (например, эфиры пенициллина) могут стать активными после расщепления энзимами хозяина. Наконец, даже некоторое ослабление активности микроба может сделать его жертвой защитных сил организма. Определение чувствительности к антибиотику у нас проводится для тех его концентраций, которые мы вправе ожидать в крови больного. Между тем в кале, моче, желчи концентрация может оказаться значительно более высокой и эффективной. То же относится к аэрозольной терапии — подаче антибиотика местно.

Все это не умаляет большого значения посевов и определения резистентности, в чем мы постоянно имеем возможность убеждаться.

Мы высоко ценим содружество нашей клиники с лабораторией по изучению новых антибиотиков, руководимой действительным членом АМН СССР И. Г. Руфановым. Разумеется, в острых случаях мы начинаем терапию, не дожидаясь ответа лаборатории. Но в случаях (не так уже редких) неэффективности терапии мы получаем от лаборатории не только объяснение этому, но и указание пути, который выгоднее избрать. Здесь особенно следует отметить, что мы все чаще встречаемся со стафилококком, правда, в СССР в отличие от США, к счастью, чувствительным к тому или иному антибиотику, но не к пенициллину.

IV. В случаях, когда химиотерапия показана, она должна быть энергичной.

 

Препараты следует давать в безусловно эффективных дозах, чтобы воспрепятствовать развитию резистентных штаммов, а также для достижения быстрого эффекта и тем самым уменьшения общей дозы препарата.

К сожалению, приходится встречаться с назначением 3 таблеток норсульфазола в сутки или 3—4 таблеток (по 100 000 ЕД) левомицетина или тетрациклинов. Приходится сожалеть о том, что наша промышленность продолжает выпускать таблетки малой дозировки (100 000 вместо 250 000 ЕД). При этом не учитывается сопротивление со стороны больного, которому врач назначает

4 раза по 4 таблетки (!) тетрациклина: ведь, по мнению больного, таблетка это доза. Доза должна быть эффективной, но' не чрезмерной.

«Ударные» дозы антибиотика в первые 1-2 дня представляют некоторую опасность вследствие бактериолитического их действия и токсической реакции типа Герксгеймера (интоксикация бактериальными эндотоксинами). Повышение дозы диктуется только недостаточной эффективностью в первые 48—72 часа обычной дозы. Уменьшения этих токсических явлений можно достигнуть одновременным назначением сульфаниламидов, используя их антитоксическое действие.

Нельзя прекращать лечение преждевременно, особенно при химиотерапевтических средствах бактериостатического действия. Устранение агента, тормозящего размножения, может привести к новой вспышке инфекции.

Нецелесообразным является и постепенный «выход из терапии» путем постепенного снижения доз. При этом возрастает опасность развития резистентных штаммоз из числа «уцелевших» особей.

Опасность терапии сульфаниламидами и антибиотиками растет:

1) с числом «встреч» больного с данным агентом;

2) с увеличением общей дозы препарата, принятой больным за данный курс. Это обычно связано с

3) длительностью лечения. Последняя реже всего обусловливается необходимостью (например, затяжной сепсис, туберкулез). Значительно чаще эта длительность обусловлена недостатком оперативности врача.

Назначив антибиотик (или сульфамидный препарат), неэффективный в данном случае, или в недостаточной дозировке, врач подчас не скоро осознает свою ошибку, продолжая лечение неделями; чаще всего мы это видим в условиях, когда врач не имеет возможности бактериологического контроля и контроля за резистентностью, т. е., к сожалению, в большинстве случаев (у нас, и за рубежом).

Отсутствие эффекта в ближайшие 2—3 дня в таких случаях должно заставить пересмотреть или дозировку антибиотика (с учетом побочных действий), или назначение (выбор другого антибиотика). Конечно, это малопочтенный метод «проб и ошибок», но он все же лучше, чем упорство в ошибках.

При этом тактика энергичная с последующей попыткой уменьшения дозировки в случае эффекта разумнее, чем методика «наращивания» доз, если учитывать быстрое развитие резистентной флоры, особенно при лечении некоторыми антибиотиками.

Например, кишечная флора уже через 48 часов может оказаться резистентной к стрептомицину при недостаточной его дозировке. У нас создалось впечатление о быстром развитии резистентности и в отношении эритромицина.

Смелость в сочетании с осторожностью - этот лозунг всякой терапии - особенно применим к химиотерапии,

как и второй принцип - назначать лекарство только при убеждении, что оно необходимо, а не из соображений возможной полезности.